Leishmaniosi: sintomi e stadi della malattia

• La Leishmaniosi e’ una zoonosi (malattia infettiva trasmissibile all’uomo) provocata da un protozoo “Leishmania infantum” trasmesso al cane dalla puntura di un flebotomo.
• I flebotomi sono dei pappataci che si nutrono di sangue e sono attivi prevalentemente dal tramonto all’alba, nutrendosi del sangue di un animale infetto possono trasmettere la malattia ad altri animali sani.
• SINTOMI

Non tutti gli animali punti si ammalano, alcuni possono essere sieropositivi e non manifestare malattia per tutta la vita, altri invece si ammalano talvolta in maniera grave e l’evoluzione della malattia può essere fatale. I segni clinici più comuni sono: dimagrimento, polifagia, aumento dei linfonodi esplorabili, onicogrifosi (allungamento sproporzionato delle unghie), ulcere cutanee che non guariscono, dermatite furfuracea, emorragie nasali, cheratite, ecc.

Altre volte invece nessun sintomo e’ visibile e in questi casi il parassita agisce in maniera occulta provocando soltanto proteinuria (perdita di proteine con le urine) causando glomerulonefrite. Questi sono i casi che poi evolvono in forme piu’ gravi, ma un semplice esame di urine può essere decisivo per evitare la progressione del danno renale.

CURA Grazie ai nuovi protocolli farmacologici oggi la malattia può essere curata clinicamente, ma il parassita spesso rimane in forma latente nell’organismo e la malattia può rimanifestarsi quando il suo sistema immunitario si indebolisce. La prevenzione è l’arma più importante contro la malattia e prevede un approccio multimodale.

1. Il primo elemento e’ l’uso dei repellenti che tengono lontano i flebotomi, esistono in commercio sotto forma di collari o spot on.
2. Il secondo e’ la vaccinazione che si puo’ fare annualmente dall’eta’ di sei mesi raccomandata nel periodo invernale da ottobre a marzo, previa sverminazione e test sierologico leishmania negativo.
3. La vaccinazione non previene la malattia ma stimola il sistema immunitario dell’animale a essere piu’ reattivo nei confronti del parassita, di conseguenza le probabilità di manifestare i sintomi della malattia diminuiscono o si presentano in forma meno grave.
4. Poiche’ la leishmaniosi nel nostro territorio e’ una malattia endemica, si consiglia di seguire tutte le norme di prevenzione e di sottoporre gli animali a controlli clinici sierologici e se necessario ematobiochimici periodici per individuare la malattia precocemente e monitorarla nei soggetti sieropositivi.
5. Proteggendo i nostri amici, proteggiamo anche noi stessi, secondo il concetto di One Health che riconosce che la salute degli esseri umani è legata alla salute degli animali e dell’ambiente.

Per ulteriori informazioni fissate un appuntamento con i nostri medici interni la Dr.ssa Tiziana Spinosa e il Dr. Massimo Giacalone : Leishmaniosi: sintomi e stadi della malattia

Come si diagnostica la leishmaniosi?

Sintomatologia della leishmaniosi – Nella leishmaniosi cutanea si sviluppa una lesione cutanea ben delimitata nella sede della puntura del flebotomo, generalmente entro alcune settimane-mesi. Lesioni multiple possono manifestarsi dopo punture infettanti multiple o in caso di diffusione metastatica.

Il loro aspetto varia. La lesione iniziale spesso consiste in una papula che si ingrandisce lentamente, si ulcera centralmente e sviluppa una lesione a bordi eritematosi, sollevati, dove si concentrano i parassiti intracellulari. Le ulcere sono in genere indolenti e non causano sintomi sistemici a meno che non si infettino secondariamente.

Le lesioni guariscono spontaneamente dopo alcuni mesi ma possono persistere per anni. Lasciano una cicatrice depressa, simile a una bruciatura. Il decorso dipende dalla Leishmania spp infettante e dallo stato immunitario dell’ospite. La leishmaniosi mucosale causata da L.

braziliensis e dai microrganismi correlati tipicamente inizia con una o più ulcere cutanee primitive. La diffusione alla mucosa attraverso i vasi linfatici e il flusso sanguigno si verifica probabilmente all’inizio dell’infezione. Le lesioni cutanee guariscono spontaneamente; ma le lesioni della mucosa progressiva possono non manifestarsi per mesi o anni.

Tipicamente, i pazienti presentano naso chiuso, rinorrea e dolore. Nel corso del tempo, l’infezione può progredire, causando mutilazioni grossolane del naso, del palato, della faringe orale, o del volto. Nella leishmaniosi viscerale, le manifestazioni cliniche in genere si sviluppano gradualmente nel corso di settimane o mesi dopo l’inoculo del parassita ma possono essere acute.

• Si manifestano febbre irregolare, epatosplenomegalia, pancitopenia e ipergammaglobulinemia policlonale con inversione del rapporto albumina:globulina.
• In alcuni pazienti compaiono due picchi febbrili al giorno.
• Le lesioni cutanee si verificano raramente.
• Cachessia e decesso si verificano entro pochi mesi-anni nei pazienti con infezioni progressive.

I pazienti con infezioni asintomatiche, autolimitanti e i sopravvissuti (dopo trattamento efficace), diventano resistenti a successivi attacchi a meno che non presentino una compromissione dell’immunità cellulo-mediata (p. es., per AIDS). Si può verificare una recidiva anni dopo l’infezione iniziale.

• La leishmaniosi dermica post kala azar può svilupparsi dopo il trattamento per la leishmaniosi viscerale nei pazienti di Sudan e India.
• Essa è caratterizzata da lesioni cutanee piane o nodulari che contengono molti parassiti.
• Nei pazienti in Sudan, queste lesioni si sviluppano alla fine o entro 6 mesi dalla terapia e si risolvono spontaneamente alcuni mesi fino a un anno dopo.

Nei pazienti in India e nei paesi limitrofi, le lesioni cutanee si sviluppano di solito da 1 a 2 anni dopo la fine della terapia e possono durare per molti anni. Le lesioni di leishmaniosi dermica post kala-azar si ritiene fungano da serbatoio per la diffusione dell’infezione in queste aree.

Microscopia ottica di campioni di tessuto, apposizioni o aspirati colorati con Wright-Giemsa o Giemsa Titoli degli anticorpi per leishmaniosi viscerale, ma non per leishmaniosi cutanea o muscolare Coltura (sono necessari particolari terreni di coltura speciali) Esami basati sulla reazione a catena della polimerasi

I parassiti sono di solito difficili da ritrovare ed isolare in coltura dalle biopsie delle lesioni delle mucose. I microrganismi che causano la leishmaniosi cutanea semplice possono essere differenziati da quelli in grado di causare la leishmaniosi mucosale in base all’area geografica di acquisizione, all’utilizzo di specifiche sonde a DNA o all’analisi dei parassiti in coltura.

I test sierologici possono aiutare a diagnosticare la leishmaniosi viscerale; alti titoli di anticorpi contro un antigene ricombinante della leishmania (rk39) sono presenti nella maggior parte dei pazienti immunocompetenti con leishmaniosi viscerale. Ma gli anticorpi possono essere assenti nei pazienti con AIDS o altre condizioni di immunocompromissione.

Gli esami sierologici per la ricerca di anticorpi anti-Leishmania non sono utili a diagnosticare una forma cutanea di leishmaniosi. Esami basati sulla PCR (Polymerase Chain Reaction) di aspirati di midollo osseo, milza o linfonodi in pazienti con leishmaniosi viscerale o aspirati o apposizioni da una lesione cutanea aiutano a diagnosticare la leishmaniosi.

La terapia farmacologica dipende dalla sindrome clinica e da altri fattori Per l’infezione cutanea, trattamento topico, iniezione di stibogluconato di sodio o di paromomicina topica al di fuori degli Stati Uniti o terapia termica o crioterapia Per il trattamento sistemico di leishmaniosi cutanea, mucosale, o viscerale, amfotericina liposomiale EV o miltefosina per via orale In alternativa, anfotericina B desossicolato EV o antimoniali pentavalenti (stibogluconato di sodio, antimoniato di meglumina) EV o IM se è probabile che la specie di Leishmania infettante sia suscettibile

Il trattamento della leishmaniosi è complicato. L’approccio terapeutico dipende da quanto segue:

Sindrome clinica Leishmania spp infettante Posizione geografica di acquisizione Probabilità dell’organismo di suscettibilità ai farmaci antileishmania Stato immunitario dell’ospite

Il trattamento della leishmaniosi cutanea può essere topico o sistemico, a seconda della lesione e del microrganismo causale. Se una lesione è piccola, tende a guarire spontaneamente e non è causata dalla Leishmania spp che associata alla leishmaniosi mucosa, può essere strettamente controllata, piuttosto che trattata.

Il trattamento topico è un’opzione per le lesioni piccole e non complicate. L’iniezione intralesionale di stibogluconato sodico è stata usata per molti anni per leishmaniosi cutanea in Europa e in Asia; al momento non è disponibile negli Stati Uniti per l’uso intralesionale. Altre opzioni topiche includono la terapia termica, che richiede un sistema specializzato per la somministrazione e la crioterapia; entrambe possono essere dolorose e sono praticabili soltanto quando utilizzate per il trattamento di piccole lesioni.

Inoltre, la paromomicina topica viene utilizzata al di fuori degli Stati Uniti come un unguento che contiene il 15% di paromomicina e il 12% di metilbenzetonio cloruro in soluzione di paraffina. La terapia sistemica è utilizzata in pazienti che hanno i seguenti:

Infezione da L. braziliensis o microrganismi correlati associati alla leishmaniosi mucosale Leishmaniosi cutanea complessa con lesioni multiple, estese, diffuse o sfiguranti Immunità cellulo-mediata compromessa

La miltefosina, che ha il vantaggio della somministrazione per via orale, può essere efficace per la leishmaniosi cutanea, in particolare quando causata dalla Leishmania braziliensis, dalla Leishmania guyanensis, e dalla Leishmania panamensis, La miltefosina è dosata in base al peso corporeo: pazienti da 30 a 44 kg, 50 mg per via orale 2 volte/die per 28 giorni; ≥ 45 kg, 50 mg per via orale 3 volte/die per 28 die.

Gli effetti avversi comprendono nausea, vomito, ipertransaminasemia transitoria e vertigini. La miltefosina è controindicata durante la gravidanza; le donne in età fertile che assumono questo farmaco devono utilizzare misure di controllo delle nascite efficaci. Gli antimoniali pentavalenti (stibogluconato di sodio, antimoniato di meglumina) devono essere usati solo se è probabile che l’infettante Leishmania spp sia suscettibile.

L’antimoniato di meglumina (un antimoniale pentavalente) viene utilizzato in America Latina. Le dosi di entrambi variano in base al contenuto di antimonio pentavalente 20 mg/kg EV (necessaria infusione lenta) o IM 1 volta/die per 20 giorni. Gli effetti avversi comprendono nausea, vomito, malessere generale, elevazione delle amilasi e/o degli enzimi epatici e cardiotossicità (aritmie, depressione della funzionalità miocardica, insufficienza cardiaca, alterazioni dell’ECG, arresto cardiaco).

L’incidenza di effetti avversi aumenta con l’età. Il farmaco viene interrotto se i pazienti sviluppano cardiotossicità. Le alternative comprendono gli azoli (p. es., fluconazolo). Fluconazolo 200 mg per via orale 1 volta/die per 6 settimane è comunemente inefficace, ma in alcune aree il successo è stato riportato con dosi giornaliere più elevate.

La leishmaniosi cutanea diffusa è relativamente resistente al trattamento. Il trattamento ottimale è incerto. Studi recenti suggeriscono che l’ amfotericina B liposomiale con una dose cumulativa compresa tra 20 e 60 mg/kg o miltefosina dosata in base al peso corporeo: pazienti da 30 a 44 kg, 50 mg per via orale 2 volte/die per 28 giorni; ≥ 45 kg, 50 mg per via orale 3 volte/die per 28 giorni sono spesso efficaci, ma i dati sono limitati.

Gli effetti avversi della miltefosina comprendono nausea, vomito, aumenti transitori delle aminotransferasi e vertigini; il farmaco è controindicato durante la gravidanza, quindi le donne in età fertile che assumono questo farmaco devono utilizzare misure di controllo delle nascite efficaci. Storicamente, sono stati utilizzati antimoniali pentavalenti in America Latina.

Un’altra alternativa è l’ amfotericina B deossicolato da 0,5 a 1,0 mg/kg EV 1 volta/die o a giorni alterni per una dose totale di 20-45 mg/kg. La chirurgia ricostruttiva può essere necessaria se la leishmaniosi mucocutanea deforma in maniera importante il naso o il palato, ma deve essere differita di 12 mesi rispetto a un trattamento chemioterapico riuscito per evitare la perdita del trapianto a causa delle recidive.

Per i pazienti immunocompetenti: 3 mg/kg EV 1 volta/die per 5 giorni e poi 1 volta/die dal giorno 14 al 21 (dose totale di 21 mg/kg) Per i pazienti con AIDS o altre condizioni immunocompromesse: 4 mg/kg EV 1 volta/die nei giorni da 1 a 5, 10, 17, 24, 31 e 38 (dose totale di 40 mg/kg)

La miltefosina per via orale, dosata in base al peso corporeo: pazienti da 30 a 44 kg, 50 mg 2 volte/die per 28 giorni o per pazienti ≥ 45 kg, 50 mg 3 volte/die per 28 giorni può essere usata per trattare i pazienti immunocompetenti che hanno acquisito L. donovani in India o nelle aree adiacenti dell’Asia meridionale, che hanno un’età > 12 anni, che pesano > 30 kg e che non sono in gravidanza o che allattano al seno. Gli antimoniali pentavalenti possono essere usati per il trattamento della leishmaniosi viscerale contratta in America Latina o in altre aree del mondo in cui l’infezione non è resistente a questi farmaci. Il dosaggio è di 20 mg/kg (sulla base del contenuto di antimonio) EV o IM 1 volta/die per 28 giorni. Un’alternativa è l’ amfotericina B desossicolato 1 mg/kg EV 1 volta/die per 15-20 giorni o a giorni alterni per un massimo di 8 settimane. Le recidive sono frequenti tra i pazienti con AIDS o altre condizioni di immunocompromissione. Il farmaco antiretrovirale può aiutare a ripristinare la funzione immunitaria in quelli con AIDS, riducendo la probabilità di ricaduta. La profilassi secondaria con un farmaco anti-leishmania può aiutare a prevenire le recidive nei pazienti con AIDS con conta dei CD4 < 200/mcL. Misure di supporto (p. es., una nutrizione adeguata, trasfusioni, antibiotici per le infezioni batteriche secondarie) sono spesso necessarie per i pazienti affetti da leishmaniosi viscerale.

1. Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al : Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Clin Infect Dis 63 (12):e202-e264, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw670

Per la prevenzione della leishmaniosi, può aiutare:

Trattamento della leishmaniosi in un’area geografica in cui l’uomo è il serbatoio Riduzione della popolazione del vettore utilizzando insetticidi ad azione residua (con durata d’azione prolungata) nei siti di trasmissione domestica Misure di protezione personale compresi repellenti per insetti sulla pelle esposta e indumenti protettivi Controllo dei focolai non umani

I viaggiatori nelle aree endemiche devono utilizzare repellenti per insetti contenenti dietiltoluamide sulla pelle esposta. Zanzariere e vestiario protettivo sono più efficaci se trattati con permetrina perché i piccoli flebotomi possono penetrare le barriere meccaniche. I vaccini non sono al momento disponibili.

La leishmaniosi è presente in diverse aree in tutto il mondo ed è trasmessa da punture di flebotomi. I parassiti possono rimanere localizzati nella pelle (leishmaniosi cutanea), diffondersi sulle mucose (leishmaniosi mucosale) o disseminarsi al fegato, alla milza e al midollo osseo (leishmaniosi viscerale). La diagnosi viene fatta con strisci colorati con Wright-Giemsa o Giemsa, culture, o saggi basati su metodica PCR (Polymerase Chain Reaction); i test sierologici possono aiutare a diagnosticare la leishmaniosi viscerale nei pazienti immunocompetenti, ma non sono utili in molti pazienti con AIDS o con leishmaniosi cutanea o delle mucose. Trattare le piccole lesioni cutanee non complicate con il calore applicato localmente o con la crioterapia o, al di fuori degli Stati Uniti, con paromomicina topica o stibogluconato sodio intralesionale. Le opzioni sistemiche di trattamento per la leishmaniosi cutanea complicata, la leishmaniosi mucosale e la leishmaniosi viscerale comprendono l’ amfotericina B liposomiale, la miltefosina e l’ amfotericina B desossicolato; il sodio stibogluconato o l’antimoniato di meglumina può essere utilizzato se l’infezione viene acquisita in aree in cui la specie infettiva di Leishmania è probabile che sia suscettibile. La resistenza ai farmaci antimoniali è comune in India e nei paesi limitrofi e sta emergendo in altre aree.

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

Quando fare test Leishmania cane?

Test per la Leishmaniosi: quando farlo? – Come prevenzione è sempre bene effettuare prima della vaccinazione e, comunque, una volta all’anno il test rapido per l’identificazione degli anticorpi. A seconda del titolo presente, della presenza/assenza di sintomi si valuterà la procedura da attuare Conoscere per tempo lo stato di salute del cane sotto questo aspetto è fondamentale per una miglior gestione del paziente.

Come un cane prende la leishmaniosi?

Leishmaniosi nel cane: cos’è e come prevenirla – Clinica Veterinaria San Francesco Autore: di Francesca Calamusa, Medico Veterinario in Roma Spesso, soprattutto negli ultimi anni, si sente parlare di leishmaniosi. Purtroppo, ancora, non tutti i proprietari dei nostri amici a quattro zampe, sono a conoscenza della gravità della malattia e dell’importanza della sua prevenzione. La leishmaniosi è una malattia parassitaria che colpisce prevalentemente il cane e i roditori, che ne rappresentano il serbatoio principale, mentre il gatto e altri mammiferi costituiscono ospiti accidentali.

• È una zoonosi, ovvero una malattia trasmissibile all’uomo, ma il contagio diretto da cane a uomo è assolutamente escluso, in quanto l’unico modo per essere infettati dal parassita è attraverso la puntura dell’insetto volante.
• Fortunatamente, però, la malattia nell’uomo è meno grave, anche grazie alla capacità della medicina di curarla attraverso farmaci che consentono la completa e totale guarigione.

Nel cane, invece, è una malattia molto grave, spesso mortale, ad andamento il più delle volte cronico, soprattutto quando non si manifesta in modo eclatante, il che la rende di difficile diagnosi. Inoltre, non essendoci un farmaco capace di eliminare completamente il parassita, questo rimane infettante e presente all’interno dell’organismo del cane per tutta la sua vita.

• Da qui l’importanza di cercare di prevenirne l’infezione.
• La malattia è causata da un protozoo, Leishmania infantum, che si trasmette al cane attraverso la puntura di un insetto ematofago, il flebotomo o pappatacio, simile ad una zanzara, molto piccolo e silenzioso durante il volo, che si distingue per una peluria giallastra sul corpo.

Quando il flebotomo punge un animale infetto per cibarsi, ingerendo il sangue, assume il parassita leishmania, che si moltiplica al suo interno (impiega dai 4 ai 20 giorno per diventare infestante) e si deposita nell’apparato buccale del flebotomo pronto per reinfettare altri animali con un successivo pasto di sangue.

Una volta trasmessa la Leishmania all’interno del circolo sanguigno, questa viene inglobata dai macrofagi e da altre cellule del sistema immunitario, all’interno delle quali il parassita si replica e ne causa la rottura con liberazione di altre forme larvali che libere nel torrente sanguigno, sono pronte, attraverso il successivo pasto di sangue di un altro flebotomo, a cominciare un altro ciclo.

Come si manifesta Purtroppo è una malattia ormai presente in tutta Italia. Prima gli animali infetti erano dislocati solo in zone endemiche del sud e centro Italia e in ambienti rurali e costieri delle isole; oggi con l’abitudine agli spostamenti insieme ai propri pet, ma ancor di più la costante migrazione di cani randagi provenienti dai canili di Grecia e Spagna e dalle nostre regioni del meridione e i cambiamenti climatici, hanno fatto sì che ormai la malattia si sia distribuita molto equamente in tutta la penisola.

• Essendo insetti ematofagi notturni, iniziano la loro attività quando fa buio, dal crepuscolo all’alba, quando le temperature variano da 15° ai 25°, con un periodo di maggiore densità che va da Maggio a Ottobre/Novembre a seconda dell’andamento stagionale e delle zone.
• Nel cane la leishmaniosi si presenta sostanzialmente come una malattia generalizzata (detta anche forma viscero-cutanea) che si manifesta in modo differente a seconda della risposta immunitaria del soggetto colpito, motivo per il quale spesso vi sono animali che, nonostante abbiano contratto la malattia, rimangono asintomatici anche per tutta la loro vita.

Inoltre, presenta un periodo di incubazione che va da alcuni mesi fino anche a 4-6 anni e per questo spesso complicata da diagnosticare. Essendo un parassita che penetra nel circolo ematico del cane, questo può raggiungere diverse strutture dell’organismo, come linfonodi, derma, macrofagi e monociti di milza e fegato, midollo osseo e reni.

dermatite con pelle secca e screpolature tipo forfora; perdita di pelo con zone alopeciche soprattutto localizzate a zampe, muso (regione intorno agli occhi che da un aspetto caratteristico di “faces da vecchio” e dorso del naso e testa) e orecchie; ipercheratosi (ispessimento cutaneo) dei cuscinetti plantari e della cute del naso; noduli sottocutanei ; forme ulcerative che si manifestano soprattutto a livello delle articolazioni (gomito, ginocchio, carpo, tarso) e prominenze ossee, come a livello delle giunzioni muco cutanee, tartufo, cuscinetti plantari e estremità dei padiglioni auricolari; crescita eccessiva delle unghie (onicogrifosi).

A questi si aggiungono anche lesioni oculari quali:

blefariti; congiuntiviti; cheratocongiuntiviti; uveiti anteriori.

Altri sintomi molto comuni sono:

la perdita di peso nonostante l’appetito sia conservato, oppure inappetenza e progressivo dimagramento; sintomi gastro-enterici quali vomito, diarrea; a volte febbre intermittente ; poliartrite con zoppia; perdita di sangue dal naso (epistassi), dovuta ad un abbassamento del numero di piastrine, anemia.

Essendo coinvolto il sistema immunitario oltre a presentarsi queste manifestazioni cutanee, vi è la forma viscerale della leishmaniosi che può manifestarsi anche dopo anni dall’infestazione dell’animale con sintomatologia specifica degli organi colpiti come:

aumento dei linfonodi esplorabili (soprattutto prescapolari, sottomandibolari, poplitei) ingrossamento di fegato e milza ; poliuria (aumento della diuresi) e polidipsia (aumento della sete) ed ematuria (sangue nelle urine) dovute ad una glomerulonefrite, ovvero ad un processo infiammatorio a carico del glomerulo renale per deposito di immunocomplessi che a lungo andare provoca una insufficienza renale cornica, che rappresenta la principale causa di morte dei cani malati.

L’importanza della prevenzione Vista la complessità e gravità della malattia e soprattutto, non essendoci attualmente farmaci in grado di eliminare completamente dall’organismo i microrganismi responsabili della leishmaniosi, la prevenzione diviene l’arma fondamentale per cercare di prevenire l’infestazione.

La cura è mirata a gestire i sintomi e tenere sotto controllo la malattia limitandone gli effetti collaterali, l’insorgenza delle recidive, stimolare il ripristino del sistema immunitario cellulo-mediato, limitare il tasso di infettività di altri flebotomi. Anche in seguito alla remissione dei sintomi, il cane dovrà essere sempre e comunque monitorato a intervalli regolari (ogni sei mesi circa) per valutare lo stato immunitario.

Purtroppo le recidive sono frequenti e quando la malattia si ripresenta, risulta sempre più refrattaria alle terapie. Per prevenire la leishmaniosi è importante ridurre al minimo la possibilità di puntura da parte dei flebotomi. Per farlo, poiché esistono in commercio numerosi prodotti antiparassitari per cani, è importante accertarsi che sul foglietto illustrativo sia indicato anche l’effetto repellente nei confronti dei flebotomi e l’attività di riduzione del rischio di trasmissione di leishmaniosi.

Utilizzare, quindi, spray repellenti per una protezione immediata e di breve durata, prima della passeggiata serale o del mattino e ogni volta che ci si trova in condizioni di possibile contatto con i flebotomi, assieme sempre a collare e/o spot on repellenti. A tal proposito l’olio di neem rappresenta un ottimo antiparassitario naturale, senza nessun tipo di additivo chimico e uno tra i migliori repellenti in assoluto nei confronti di flebotomi, pappataci e zanzare, responsabili nei cani della leishmaniosi e di altre gravi malattie.

Inoltre, si consiglia di ricoverare gli animali durante la notte, applicare alle finestre zanzariere dalle maglie fitte; utilizzare insetticidi ambientali per uso domestico. Ad oggi si è fatto un passo in più circa la possibilità di effettuare una buona prevenzione della malattia con l’immissione sul mercato di un nuovo vaccino in grado di fornire un’ulteriore barriera protettiva attorno al cane per evitare il contatto con il flebotomo e che, rispetto al precedente, ha rivelato avere meno effetti collaterali ed essere, quindi, più sicuro.

Per verificare la presenza del parassita si possono utilizzare esami specifici diretti o indiretti, ma anche esami rapidi e particolarmente semplici e affidabili, per la valutazione della presenza di anticorpi, utili per fare una prima valutazione da approfondire poi con altri test. In conclusione, è molto importante la prevenzione per salvaguardare i nostri amici a quattro zampe da questa grave malattia e sottoporli a controlli periodici che ci permettono di ridurre il rischio di insorgenza della malattia e il monitoraggio in quei soggetti già esposti, così da prevenire il progredire e quindi l’aggravarsi della patologia.

: Leishmaniosi nel cane: cos’è e come prevenirla – Clinica Veterinaria San Francesco

Quali sono i sintomi della leishmaniosi?

Leishmaniosi: sintomi e stadi della malattia

• La Leishmaniosi e’ una zoonosi (malattia infettiva trasmissibile all’uomo) provocata da un protozoo “Leishmania infantum” trasmesso al cane dalla puntura di un flebotomo.
• I flebotomi sono dei pappataci che si nutrono di sangue e sono attivi prevalentemente dal tramonto all’alba, nutrendosi del sangue di un animale infetto possono trasmettere la malattia ad altri animali sani.
• SINTOMI

Non tutti gli animali punti si ammalano, alcuni possono essere sieropositivi e non manifestare malattia per tutta la vita, altri invece si ammalano talvolta in maniera grave e l’evoluzione della malattia può essere fatale. I segni clinici più comuni sono: dimagrimento, polifagia, aumento dei linfonodi esplorabili, onicogrifosi (allungamento sproporzionato delle unghie), ulcere cutanee che non guariscono, dermatite furfuracea, emorragie nasali, cheratite, ecc.

Altre volte invece nessun sintomo e’ visibile e in questi casi il parassita agisce in maniera occulta provocando soltanto proteinuria (perdita di proteine con le urine) causando glomerulonefrite. Questi sono i casi che poi evolvono in forme piu’ gravi, ma un semplice esame di urine può essere decisivo per evitare la progressione del danno renale.

CURA Grazie ai nuovi protocolli farmacologici oggi la malattia può essere curata clinicamente, ma il parassita spesso rimane in forma latente nell’organismo e la malattia può rimanifestarsi quando il suo sistema immunitario si indebolisce. La prevenzione è l’arma più importante contro la malattia e prevede un approccio multimodale.

1. Il primo elemento e’ l’uso dei repellenti che tengono lontano i flebotomi, esistono in commercio sotto forma di collari o spot on.
2. Il secondo e’ la vaccinazione che si puo’ fare annualmente dall’eta’ di sei mesi raccomandata nel periodo invernale da ottobre a marzo, previa sverminazione e test sierologico leishmania negativo.
3. La vaccinazione non previene la malattia ma stimola il sistema immunitario dell’animale a essere piu’ reattivo nei confronti del parassita, di conseguenza le probabilità di manifestare i sintomi della malattia diminuiscono o si presentano in forma meno grave.
4. Poiche’ la leishmaniosi nel nostro territorio e’ una malattia endemica, si consiglia di seguire tutte le norme di prevenzione e di sottoporre gli animali a controlli clinici sierologici e se necessario ematobiochimici periodici per individuare la malattia precocemente e monitorarla nei soggetti sieropositivi.
5. Proteggendo i nostri amici, proteggiamo anche noi stessi, secondo il concetto di One Health che riconosce che la salute degli esseri umani è legata alla salute degli animali e dell’ambiente.

Per ulteriori informazioni fissate un appuntamento con i nostri medici interni la Dr.ssa Tiziana Spinosa e il Dr. Massimo Giacalone : Leishmaniosi: sintomi e stadi della malattia

Come si trasmette la leishmaniosi da cane a uomo?

Come si trasmette la leishmaniosi da cane a uomo? – La leishmaniosi è un tipo di malattia che si trasmette attraverso un vettore (zoonosi indiretta), La trasmissione infatti non può avvenire per contatto diretto da cane a uomo ma solo attraverso un insetto che fa da vettore (pappatacio o flebotomo).

Come sapere se ho la leishmaniosi?

Sintomi e segni – Solo una piccola parte delle persone infette dalla leishmania svilupperà la malattia clinica. La leishmaniosi si manifesta in tre forme principali:

• Leishmaniosi viscerale nota anche come kala azar, è caratterizzata da periodi irregolari di febbre, malessere, dimagramento, dolore addominale con ingrossamento della milza e del fegato e anemia, anche grave. Se non trattata, la malattia può avere un alto tasso di mortalità.
• Leishmaniosi cutanea con presenza di una o più lesioni cutanee, quali papule, noduli, ulcere, croste, che di solito si formano sulle zone esposte, quali viso, braccia e gambe. Quando le lesioni cutanee guariscono, nel giro di pochi mesi, lasciano cicatrici permanenti, che sono spesso causa di grave stigma sociale. È la forma più comune di malattia.
• Leishmaniosi mucocutanea che causa lesioni che possono portare alla distruzione parziale o totale delle mucose del naso, bocca e gola e dei tessuti circostanti. Questa forma invalidante di leishmaniosi può portare il malato ad essere respinto dalla comunità, essendo spesso causa di grave stigma sociale.

Come si diagnostica la leishmaniosi?

Sintomatologia della leishmaniosi – Nella leishmaniosi cutanea si sviluppa una lesione cutanea ben delimitata nella sede della puntura del flebotomo, generalmente entro alcune settimane-mesi. Lesioni multiple possono manifestarsi dopo punture infettanti multiple o in caso di diffusione metastatica.

Il loro aspetto varia. La lesione iniziale spesso consiste in una papula che si ingrandisce lentamente, si ulcera centralmente e sviluppa una lesione a bordi eritematosi, sollevati, dove si concentrano i parassiti intracellulari. Le ulcere sono in genere indolenti e non causano sintomi sistemici a meno che non si infettino secondariamente.

Le lesioni guariscono spontaneamente dopo alcuni mesi ma possono persistere per anni. Lasciano una cicatrice depressa, simile a una bruciatura. Il decorso dipende dalla Leishmania spp infettante e dallo stato immunitario dell’ospite. La leishmaniosi mucosale causata da L.

Braziliensis e dai microrganismi correlati tipicamente inizia con una o più ulcere cutanee primitive. La diffusione alla mucosa attraverso i vasi linfatici e il flusso sanguigno si verifica probabilmente all’inizio dell’infezione. Le lesioni cutanee guariscono spontaneamente; ma le lesioni della mucosa progressiva possono non manifestarsi per mesi o anni.

Tipicamente, i pazienti presentano naso chiuso, rinorrea e dolore. Nel corso del tempo, l’infezione può progredire, causando mutilazioni grossolane del naso, del palato, della faringe orale, o del volto. Nella leishmaniosi viscerale, le manifestazioni cliniche in genere si sviluppano gradualmente nel corso di settimane o mesi dopo l’inoculo del parassita ma possono essere acute.

• Si manifestano febbre irregolare, epatosplenomegalia, pancitopenia e ipergammaglobulinemia policlonale con inversione del rapporto albumina:globulina.
• In alcuni pazienti compaiono due picchi febbrili al giorno.
• Le lesioni cutanee si verificano raramente.
• Cachessia e decesso si verificano entro pochi mesi-anni nei pazienti con infezioni progressive.

I pazienti con infezioni asintomatiche, autolimitanti e i sopravvissuti (dopo trattamento efficace), diventano resistenti a successivi attacchi a meno che non presentino una compromissione dell’immunità cellulo-mediata (p. es., per AIDS). Si può verificare una recidiva anni dopo l’infezione iniziale.

• La leishmaniosi dermica post kala azar può svilupparsi dopo il trattamento per la leishmaniosi viscerale nei pazienti di Sudan e India.
• Essa è caratterizzata da lesioni cutanee piane o nodulari che contengono molti parassiti.
• Nei pazienti in Sudan, queste lesioni si sviluppano alla fine o entro 6 mesi dalla terapia e si risolvono spontaneamente alcuni mesi fino a un anno dopo.

Nei pazienti in India e nei paesi limitrofi, le lesioni cutanee si sviluppano di solito da 1 a 2 anni dopo la fine della terapia e possono durare per molti anni. Le lesioni di leishmaniosi dermica post kala-azar si ritiene fungano da serbatoio per la diffusione dell’infezione in queste aree.

Microscopia ottica di campioni di tessuto, apposizioni o aspirati colorati con Wright-Giemsa o Giemsa Titoli degli anticorpi per leishmaniosi viscerale, ma non per leishmaniosi cutanea o muscolare Coltura (sono necessari particolari terreni di coltura speciali) Esami basati sulla reazione a catena della polimerasi

I parassiti sono di solito difficili da ritrovare ed isolare in coltura dalle biopsie delle lesioni delle mucose. I microrganismi che causano la leishmaniosi cutanea semplice possono essere differenziati da quelli in grado di causare la leishmaniosi mucosale in base all’area geografica di acquisizione, all’utilizzo di specifiche sonde a DNA o all’analisi dei parassiti in coltura.

I test sierologici possono aiutare a diagnosticare la leishmaniosi viscerale; alti titoli di anticorpi contro un antigene ricombinante della leishmania (rk39) sono presenti nella maggior parte dei pazienti immunocompetenti con leishmaniosi viscerale. Ma gli anticorpi possono essere assenti nei pazienti con AIDS o altre condizioni di immunocompromissione.

Gli esami sierologici per la ricerca di anticorpi anti-Leishmania non sono utili a diagnosticare una forma cutanea di leishmaniosi. Esami basati sulla PCR (Polymerase Chain Reaction) di aspirati di midollo osseo, milza o linfonodi in pazienti con leishmaniosi viscerale o aspirati o apposizioni da una lesione cutanea aiutano a diagnosticare la leishmaniosi.

La terapia farmacologica dipende dalla sindrome clinica e da altri fattori Per l’infezione cutanea, trattamento topico, iniezione di stibogluconato di sodio o di paromomicina topica al di fuori degli Stati Uniti o terapia termica o crioterapia Per il trattamento sistemico di leishmaniosi cutanea, mucosale, o viscerale, amfotericina liposomiale EV o miltefosina per via orale In alternativa, anfotericina B desossicolato EV o antimoniali pentavalenti (stibogluconato di sodio, antimoniato di meglumina) EV o IM se è probabile che la specie di Leishmania infettante sia suscettibile

Il trattamento della leishmaniosi è complicato. L’approccio terapeutico dipende da quanto segue:

Sindrome clinica Leishmania spp infettante Posizione geografica di acquisizione Probabilità dell’organismo di suscettibilità ai farmaci antileishmania Stato immunitario dell’ospite

Il trattamento della leishmaniosi cutanea può essere topico o sistemico, a seconda della lesione e del microrganismo causale. Se una lesione è piccola, tende a guarire spontaneamente e non è causata dalla Leishmania spp che associata alla leishmaniosi mucosa, può essere strettamente controllata, piuttosto che trattata.

Il trattamento topico è un’opzione per le lesioni piccole e non complicate. L’iniezione intralesionale di stibogluconato sodico è stata usata per molti anni per leishmaniosi cutanea in Europa e in Asia; al momento non è disponibile negli Stati Uniti per l’uso intralesionale. Altre opzioni topiche includono la terapia termica, che richiede un sistema specializzato per la somministrazione e la crioterapia; entrambe possono essere dolorose e sono praticabili soltanto quando utilizzate per il trattamento di piccole lesioni.

Inoltre, la paromomicina topica viene utilizzata al di fuori degli Stati Uniti come un unguento che contiene il 15% di paromomicina e il 12% di metilbenzetonio cloruro in soluzione di paraffina. La terapia sistemica è utilizzata in pazienti che hanno i seguenti:

Infezione da L. braziliensis o microrganismi correlati associati alla leishmaniosi mucosale Leishmaniosi cutanea complessa con lesioni multiple, estese, diffuse o sfiguranti Immunità cellulo-mediata compromessa

La miltefosina, che ha il vantaggio della somministrazione per via orale, può essere efficace per la leishmaniosi cutanea, in particolare quando causata dalla Leishmania braziliensis, dalla Leishmania guyanensis, e dalla Leishmania panamensis, La miltefosina è dosata in base al peso corporeo: pazienti da 30 a 44 kg, 50 mg per via orale 2 volte/die per 28 giorni; ≥ 45 kg, 50 mg per via orale 3 volte/die per 28 die.

Gli effetti avversi comprendono nausea, vomito, ipertransaminasemia transitoria e vertigini. La miltefosina è controindicata durante la gravidanza; le donne in età fertile che assumono questo farmaco devono utilizzare misure di controllo delle nascite efficaci. Gli antimoniali pentavalenti (stibogluconato di sodio, antimoniato di meglumina) devono essere usati solo se è probabile che l’infettante Leishmania spp sia suscettibile.

L’antimoniato di meglumina (un antimoniale pentavalente) viene utilizzato in America Latina. Le dosi di entrambi variano in base al contenuto di antimonio pentavalente 20 mg/kg EV (necessaria infusione lenta) o IM 1 volta/die per 20 giorni. Gli effetti avversi comprendono nausea, vomito, malessere generale, elevazione delle amilasi e/o degli enzimi epatici e cardiotossicità (aritmie, depressione della funzionalità miocardica, insufficienza cardiaca, alterazioni dell’ECG, arresto cardiaco).

• L’incidenza di effetti avversi aumenta con l’età.
• Il farmaco viene interrotto se i pazienti sviluppano cardiotossicità.
• Le alternative comprendono gli azoli (p.
• Es., fluconazolo).
• Fluconazolo 200 mg per via orale 1 volta/die per 6 settimane è comunemente inefficace, ma in alcune aree il successo è stato riportato con dosi giornaliere più elevate.

La leishmaniosi cutanea diffusa è relativamente resistente al trattamento. Il trattamento ottimale è incerto. Studi recenti suggeriscono che l’ amfotericina B liposomiale con una dose cumulativa compresa tra 20 e 60 mg/kg o miltefosina dosata in base al peso corporeo: pazienti da 30 a 44 kg, 50 mg per via orale 2 volte/die per 28 giorni; ≥ 45 kg, 50 mg per via orale 3 volte/die per 28 giorni sono spesso efficaci, ma i dati sono limitati.

Gli effetti avversi della miltefosina comprendono nausea, vomito, aumenti transitori delle aminotransferasi e vertigini; il farmaco è controindicato durante la gravidanza, quindi le donne in età fertile che assumono questo farmaco devono utilizzare misure di controllo delle nascite efficaci. Storicamente, sono stati utilizzati antimoniali pentavalenti in America Latina.

Un’altra alternativa è l’ amfotericina B deossicolato da 0,5 a 1,0 mg/kg EV 1 volta/die o a giorni alterni per una dose totale di 20-45 mg/kg. La chirurgia ricostruttiva può essere necessaria se la leishmaniosi mucocutanea deforma in maniera importante il naso o il palato, ma deve essere differita di 12 mesi rispetto a un trattamento chemioterapico riuscito per evitare la perdita del trapianto a causa delle recidive.

Per i pazienti immunocompetenti: 3 mg/kg EV 1 volta/die per 5 giorni e poi 1 volta/die dal giorno 14 al 21 (dose totale di 21 mg/kg) Per i pazienti con AIDS o altre condizioni immunocompromesse: 4 mg/kg EV 1 volta/die nei giorni da 1 a 5, 10, 17, 24, 31 e 38 (dose totale di 40 mg/kg)

La miltefosina per via orale, dosata in base al peso corporeo: pazienti da 30 a 44 kg, 50 mg 2 volte/die per 28 giorni o per pazienti ≥ 45 kg, 50 mg 3 volte/die per 28 giorni può essere usata per trattare i pazienti immunocompetenti che hanno acquisito L. donovani in India o nelle aree adiacenti dell’Asia meridionale, che hanno un’età > 12 anni, che pesano > 30 kg e che non sono in gravidanza o che allattano al seno. Gli antimoniali pentavalenti possono essere usati per il trattamento della leishmaniosi viscerale contratta in America Latina o in altre aree del mondo in cui l’infezione non è resistente a questi farmaci. Il dosaggio è di 20 mg/kg (sulla base del contenuto di antimonio) EV o IM 1 volta/die per 28 giorni. Un’alternativa è l’ amfotericina B desossicolato 1 mg/kg EV 1 volta/die per 15-20 giorni o a giorni alterni per un massimo di 8 settimane. Le recidive sono frequenti tra i pazienti con AIDS o altre condizioni di immunocompromissione. Il farmaco antiretrovirale può aiutare a ripristinare la funzione immunitaria in quelli con AIDS, riducendo la probabilità di ricaduta. La profilassi secondaria con un farmaco anti-leishmania può aiutare a prevenire le recidive nei pazienti con AIDS con conta dei CD4 < 200/mcL. Misure di supporto (p. es., una nutrizione adeguata, trasfusioni, antibiotici per le infezioni batteriche secondarie) sono spesso necessarie per i pazienti affetti da leishmaniosi viscerale.

1. Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al : Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Clin Infect Dis 63 (12):e202-e264, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw670

Per la prevenzione della leishmaniosi, può aiutare:

Trattamento della leishmaniosi in un’area geografica in cui l’uomo è il serbatoio Riduzione della popolazione del vettore utilizzando insetticidi ad azione residua (con durata d’azione prolungata) nei siti di trasmissione domestica Misure di protezione personale compresi repellenti per insetti sulla pelle esposta e indumenti protettivi Controllo dei focolai non umani

I viaggiatori nelle aree endemiche devono utilizzare repellenti per insetti contenenti dietiltoluamide sulla pelle esposta. Zanzariere e vestiario protettivo sono più efficaci se trattati con permetrina perché i piccoli flebotomi possono penetrare le barriere meccaniche. I vaccini non sono al momento disponibili.

La leishmaniosi è presente in diverse aree in tutto il mondo ed è trasmessa da punture di flebotomi. I parassiti possono rimanere localizzati nella pelle (leishmaniosi cutanea), diffondersi sulle mucose (leishmaniosi mucosale) o disseminarsi al fegato, alla milza e al midollo osseo (leishmaniosi viscerale). La diagnosi viene fatta con strisci colorati con Wright-Giemsa o Giemsa, culture, o saggi basati su metodica PCR (Polymerase Chain Reaction); i test sierologici possono aiutare a diagnosticare la leishmaniosi viscerale nei pazienti immunocompetenti, ma non sono utili in molti pazienti con AIDS o con leishmaniosi cutanea o delle mucose. Trattare le piccole lesioni cutanee non complicate con il calore applicato localmente o con la crioterapia o, al di fuori degli Stati Uniti, con paromomicina topica o stibogluconato sodio intralesionale. Le opzioni sistemiche di trattamento per la leishmaniosi cutanea complicata, la leishmaniosi mucosale e la leishmaniosi viscerale comprendono l’ amfotericina B liposomiale, la miltefosina e l’ amfotericina B desossicolato; il sodio stibogluconato o l’antimoniato di meglumina può essere utilizzato se l’infezione viene acquisita in aree in cui la specie infettiva di Leishmania è probabile che sia suscettibile. La resistenza ai farmaci antimoniali è comune in India e nei paesi limitrofi e sta emergendo in altre aree.

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

Marco Santini Rossi